胆囊炎急性期腹腔镜手术治疗体会
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作者：邓中军 梁劲松 吴新军
单位：湖南省郴州市第一人民医院外科腹腔镜室 423000
关键词：急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除
中国内镜杂志000141
分类号 R575.7
我院自1996年3月至今开展电视腹腔镜胆囊切除术580例，其中胆囊炎急性期手术42例，效果良好，现报告如下：
1 临床资料
本组42例，男19例，女23例，年龄28～71岁，平均50.4岁。均为结石性胆囊炎，首次发作15例，既往有症状27例。42例病人均以右上腹疼痛起病，右上腹肌紧张及压痛，伴墨氏征阳性30例，白细胞计数升高37例，B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，内存结石42例，胆囊颈部结石嵌顿29例。合并有水肿性胰腺炎2例。本组病人均无黄疸。
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2 治疗
本组42例均行电视腹腔镜下顺行切除胆囊，其中末次发病距手术时间小于72h 29例，72h～1周7例，超过1周6例。术中胆囊增大、充血水肿42例，其中胆囊坏疽4例，胆囊周围积脓3例。12例与周围无粘连，21例与周围疏松粘连，9例与周围致密粘连，术中以胆道镜经胆囊管行胆道探查4例，结果均为阴性。中转开腹4例，3例由于胆囊周围粘连紧密，1例由于术中胆囊后支动脉出血。术中放置引流23例，无1例并发症，效果良好。
3 讨论
急性胆囊炎是胆囊结石的常见并发症，通过临床实践，我们认为：明确诊断后而无内科禁忌的病人，腹腔镜下胆囊切除术是可行的。胆囊结石导致的急性胆囊炎多数是由于结石嵌顿于颈部，引起局部充血水肿，胆汁流出道梗阻，使得胆囊膨胀，压力升高导致胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏死，进而出现继发性感染。在手术中我们发现，胆囊炎症较重的部位往往是在胆囊颈部的结石嵌顿部及远端，而胆囊管的炎症较轻，手术中可以将胆囊管顺利解剖出。胆囊动脉自肝动脉发出经胆囊三角外行至胆囊颈部后上方分为两支，供给胆囊血液，其分支供血肝总管和胆总管上段，与供血胆总管的其他各小支动脉在胆总管周围吻合，形成细小的动脉网[1]，所以胆囊管的血供不仅只是来自于胆囊动脉。当胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊动脉供血障碍时，胆囊管仍可从胆总管周围的细小血管网得到足够的血供，不致缺血坏死，手术中可以看到胆囊管有着良好的弹性而易于解剖及结扎，也不会导致因胆囊管脆性增加使钛夹在术后脱落引起胆漏。
, 百拇医药
急性胆囊炎发作期的手术时机，有主张胆囊炎应在发病后72h内行腹腔镜胆囊切除[2]。我们发现，若在发病72h内手术常能容易完成，但在临床中有许多病人就诊时已超过72h，这时我们也采取积极的态度。术中发现，发病若不超过1周的病人，胆囊周围所形成的粘连仍可较容易分离开，清楚地显露胆囊三角，手术常能顺利完成；若发病超过1周，粘连则不易分离，手术难度较大，手术时间相对延长，中转开腹的可能性较大，不易行腹腔镜手术。本组病人中转开腹4例，3例均为胆囊与周围组织形成致密的粘连，具体结构不清，被迫中转开腹，术前应正确估计胆囊周围可能存在的粘连程度。对于合并有胆源性胰腺炎的病人，由于胆总管情况不明，常需行胆道探查，我们通过胆囊管以胆道镜行胆道探查，证实下端通畅后结扎胆囊管。对于手术发现胆总管扩张者，我们也行胆道探查，以防漏诊。
参 考 文 献
1，吕新生，韩 明.胆道外科.长沙：湖南科学技术出版社，1997；13～14
2，萧荫祺.腹腔镜胆囊切除术适应证选择及手术难度预测.中国实用外科杂志，1994；14：643
(1999-09-12收稿), 百拇医药
单位：湖南省郴州市第一人民医院外科腹腔镜室 423000
关键词：急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除
中国内镜杂志000141
分类号 R575.7
我院自1996年3月至今开展电视腹腔镜胆囊切除术580例，其中胆囊炎急性期手术42例，效果良好，现报告如下：
1 临床资料
本组42例，男19例，女23例，年龄28～71岁，平均50.4岁。均为结石性胆囊炎，首次发作15例，既往有症状27例。42例病人均以右上腹疼痛起病，右上腹肌紧张及压痛，伴墨氏征阳性30例，白细胞计数升高37例，B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，内存结石42例，胆囊颈部结石嵌顿29例。合并有水肿性胰腺炎2例。本组病人均无黄疸。
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2 治疗
本组42例均行电视腹腔镜下顺行切除胆囊，其中末次发病距手术时间小于72h 29例，72h～1周7例，超过1周6例。术中胆囊增大、充血水肿42例，其中胆囊坏疽4例，胆囊周围积脓3例。12例与周围无粘连，21例与周围疏松粘连，9例与周围致密粘连，术中以胆道镜经胆囊管行胆道探查4例，结果均为阴性。中转开腹4例，3例由于胆囊周围粘连紧密，1例由于术中胆囊后支动脉出血。术中放置引流23例，无1例并发症，效果良好。
3 讨论
急性胆囊炎是胆囊结石的常见并发症，通过临床实践，我们认为：明确诊断后而无内科禁忌的病人，腹腔镜下胆囊切除术是可行的。胆囊结石导致的急性胆囊炎多数是由于结石嵌顿于颈部，引起局部充血水肿，胆汁流出道梗阻，使得胆囊膨胀，压力升高导致胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏死，进而出现继发性感染。在手术中我们发现，胆囊炎症较重的部位往往是在胆囊颈部的结石嵌顿部及远端，而胆囊管的炎症较轻，手术中可以将胆囊管顺利解剖出。胆囊动脉自肝动脉发出经胆囊三角外行至胆囊颈部后上方分为两支，供给胆囊血液，其分支供血肝总管和胆总管上段，与供血胆总管的其他各小支动脉在胆总管周围吻合，形成细小的动脉网[1]，所以胆囊管的血供不仅只是来自于胆囊动脉。当胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊动脉供血障碍时，胆囊管仍可从胆总管周围的细小血管网得到足够的血供，不致缺血坏死，手术中可以看到胆囊管有着良好的弹性而易于解剖及结扎，也不会导致因胆囊管脆性增加使钛夹在术后脱落引起胆漏。
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急性胆囊炎发作期的手术时机，有主张胆囊炎应在发病后72h内行腹腔镜胆囊切除[2]。我们发现，若在发病72h内手术常能容易完成，但在临床中有许多病人就诊时已超过72h，这时我们也采取积极的态度。术中发现，发病若不超过1周的病人，胆囊周围所形成的粘连仍可较容易分离开，清楚地显露胆囊三角，手术常能顺利完成；若发病超过1周，粘连则不易分离，手术难度较大，手术时间相对延长，中转开腹的可能性较大，不易行腹腔镜手术。本组病人中转开腹4例，3例均为胆囊与周围组织形成致密的粘连，具体结构不清，被迫中转开腹，术前应正确估计胆囊周围可能存在的粘连程度。对于合并有胆源性胰腺炎的病人，由于胆总管情况不明，常需行胆道探查，我们通过胆囊管以胆道镜行胆道探查，证实下端通畅后结扎胆囊管。对于手术发现胆总管扩张者，我们也行胆道探查，以防漏诊。
参 考 文 献
1，吕新生，韩 明.胆道外科.长沙：湖南科学技术出版社，1997；13～14
2，萧荫祺.腹腔镜胆囊切除术适应证选择及手术难度预测.中国实用外科杂志，1994；14：643
(1999-09-12收稿), 百拇医药